2013-06-06
Andréanne Breault
Mathieu Murray
Frédéric Sary
1. ANATOMIE ET RELATIONS ANATOMIQUES
-différenciation entre diaphragme pelvien et uro-génital
-attaches
-muscles le constituant
1B diaphragme thoracique
-attaches
-trous
1C la tente du cervelet
-attaches
2. FONCTIONS DES DIAPHRAGMES
2A pelvien
2B thoracique
2C tente du cervelet
3.CONSÉQUENCES DES LÉSIONS AUX DIAPHRAGMES
3A Lésion d’inspire
3B Lésion d’expire : diaphragme anergique et perte de tonus
4. NORMALISATION DE CHACUN DES DIAPHRAGME
4A pelvien : pompage (lésion d’expire) et accompagnement (inspire)
4B thoracique : pompage, lift, Frymann et techniques fonctionnelles
4C tente du cervelet
5. NORMALISATION SYNCHRONE DES DIAPHRAGMES
5A technique d’équilibration 2 diaphragmes à la fois.
5B utilité et buts de cette technique
INTRODUCTION
Le corps humain est formé de 75% à 80% d’eau. Pour soutenir adéquatement cette masse, le corps a dû développer des structures particulières et se diviser en compartiments. Ainsi, les muscles et les fasciaes soutiennent cette masse et les diaphragmes constituent des pompes gérant les pressions de liquides du corps à l’intérieur des cavités.
Ce système de pompe comprend plusieurs éléments, mais les trois structures principales sont les diaphragmes pelvien (composé des muscles du périnée) et thoracique et la tente du cervelet ou diaphragme crânien.
Le corps possède d’autres diaphragmes, le diaphragme thoracique haut, le diaphragme stylien ou bouquet de Riolan, le diaphragme sellae et la plante des pieds. Cependant le système des trois diaphragmes représente le plus important système de régulation et d’harmonisation du corps.
Un fonctionnement synchrone de ces trois structures est nécessaire pour optimiser les échanges gazeux, chimiques et électrolytiques, assurer un apport adéquat en oxygène, assurer le système de pompe veineuse et lymphatique et maintenir les pressions dans les différentes parties du corps.
Ainsi, nous verrons l’anatomie de ces diaphragmes, leurs rôles et les conséquences de différentes lésions, la normalisation de chacun de ces diaphragmes et la normalisation synchrone des trois diaphragmes.
Les 3 diaphragmes
1. ANATOMIE
Diaphragme thoracique
Le diaphragme thoracique sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Il se compose d’une partie centrale tendineuse, le centre phrénique et d’une partie musculeuse divisée en plusieurs portions. On distingue de chaque côté une portion sternale, une portion costale et une portion vertébrale :
L’arcade du carré des lombes s’étend de la même apophyse jusqu’à la 12e côte. Le muscle psoas et le muscle carré des lombes sont visibles au-dessous de ces arcades tendineuses.
Entre ces différentes portions, nous retrouvons des régions de moindre résistance :
Le diaphragme présente 2 coupoles séparées, sur la ligne médiane, par une dépression sur laquelle repose le cœur. Entre les deux piliers internes s’ouvre l’orifice aortique où passe l’aorte et derrière le canal thoracique. Le pilier droit est formé en réalité de trois faisceaux dont le troisième forme la limite à gauche de l’orifice œsophagien. À travers l’orifice œsophagien, passent l’œsophage et les nerfs pneumogastriques (vague) droit et gauche. Dans la centre phrénique se trouve l’orifice de la veine cave inférieure, qui livre passage à cette veine et à une branche du nerf phrénique droit.
D’autres orifices non nommés, compris à l’intérieur du pilier interne ou entre le pilier interne et un éventuel pilier accessoire, livrent passage aux nerfs grand et petit splanchniques ainsi qu’à la veine azygos à droite et à la veine hémiazygos à gauche. Entre le pilier accessoire et le pilier externe s’ouvre l’orifice de la chaîne sympathique latéro-vertébrale. L’artère épigastrique supérieure passe à travers le hiatus costo-xiphoïdien.
Il est innervé par le nerf phrénique considéré comme branche collatérale du plexus cervical profond. Ce nerf est le véritable contrôle moteur somatique ou volontaire du diaphragme et agit sur la respiration et sur la phonation. Quant au système sympathique, il commande et règle le tonus du muscle.
Les artères vascularisant le diaphragme proviennent de quatre sources :
-Des artères mammaires internes qui fournissent les diaphragmatiques supérieures et les branches thoraco-phréniques.
-Des diaphragmatiques inférieures qui sont des branches collatérales de l’aorte abdominale.
-Des artères médiastinales postérieures.
-Des artères intercostales.
Le système veineux est organisé en deux portions. L’un suit le trajet artériel et est tributaire du système cave, l’autre constitué principalement des veines diaphragmatiques inférieures se jettent directement dans la veine cave inférieure.
Le réseau lymphatique est lui aussi formé de deux réseau : le réseau inférieur ou sous-péritonéal et le réseau supérieur ou sus-diaphragmatique.
La tente du cervelet est un repli double transverse en forme de faucille qui est concave antérieurement. Elle se situe entre le cerveau et le cervelet. Son bord convexe externe s’attache aux apophyses clinoïdes postérieures du sphénoïde, aux rebords pétreux, où ils enveloppent les sinus pétreux supérieurs, à la partie mastoïdienne du temporal, à l’angle postéro-inférieur du pariétal et à la ligne courbe occipitale transverse, où elle entoure le sinus veineux transverse. Son bord concave interne forme la cavité tentoriale où se loge le cerveau moyen . Ses extrémités antérieures s’attachent aux apophyses clinoïdes antérieures.
La faux du cervelet est un petit repli triangulaire en forme de faucille entre les hémisphères du cervelet. Sa base s’attache à la tente du cervelet, au niveau du sinus droit, et à son apex , au foramen magnum.
Le diaphragme pelvien se compose du muscle releveur de l’anus et du muscle ischio-coccygien :
Le muscle releveur de l’anus contribue à maintenir la pression exercée par l’abdomen. Il supporte la charge des viscères pelviens et joue ainsi un rôle de soutien. Du point de vue dynamique, il participe à l’occlusion du rectum.
Le diaphragme pelvien et uro-génital ont l’un et l’autre leurs faces supérieures et inférieures revêtues d’aponévroses périnéales et pelvienne superficielles et profondes. Entre ces deux diaphragmes s’ouvre vers l’arrière, vers la fosse ischio-rectale.
2. FONCTIONS DES DIAPHRAGMES
Le diaphragme pelvien maintient la pression abdominale et supporte le poids des viscères du petit bassin en formant le plancher de la cavité abdominale. Lors de la défécation, il fait l’occlusion du rectum (sphincter interne). Ce diaphragme est stabilisateur des ensembles du bassin. D’autres rôles sont associés à ce diaphragme :
- Transmission des forces descendantes de la gravité et répartition des forces ascendantes. Équilibration des muscles quadriceps, psoas, carré des lombes, abdominaux, pyramidaux et fessiers.
- Support et protection des organes du petit bassin.
- Equilibration des contraintes mécaniques vers les membres inférieurs.
- A l’aide des autres diaphragmes, il favorise la circulation du liquide céphalo-rachidien et sanguin.
- Donne une certaine stabilité articulaire lors de la marche.
2B. DIAPHRAGME THORACIQUE
Le diaphragme sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Lorsqu’il se contracte, le centre phrénique s’abaisse ce qui augmente le diamètre vertical du thorax. Ensuite, dans la descente, il est limité par la masse des viscères abdominaux. À partir de ce moment le centre phrénique devient un point fixe et les fibres feront élever les côtes inférieures et supérieures ce qui fera augmenter respectivement le diamètre transversal et antéro-postérieur du thorax.
Le diaphragme régule les pressions intra-thoracique et intra-abdominale, suspend les viscères abdominaux : foie, estomac, pancréas, rein, rate, côlon et plexus solaire. Il est également un point d’attache pour les poumons et le cœur.
Se faisant traverser par des veines, des artères, l’œsophage et certains nerfs, le diaphragme se voit attribuer un rôle majeur et central dans toute la dynamique du corps humain. Un diaphragme en santé peut être associé à une bonne immunité par son action de pompe sur la circulation fluidique. Il est considéré comme étant source d’énergie. Ce rôle capital est principalement apporté par la régulation de l’apport sanguin qu’offre ce muscle. En effet, il devient une pompe au retour veineux lorsqu’il passe de la position abaissée (inspire) à la position remontée (expire) et il laisse libre passage à l’aorte et aux vaisseaux lymphatiques principaux.
Le diaphragme intervient également dans des actes accessoires tels la miction, la défécation et l’accouchement dans lesquels il participe à l’effort. Le hoquet, le rire et les sanglots sont également sous la dépendance de contractions spasmodiques du diaphragme. Par sa tonicité, il comprime l’orifice oesophagien, s’opposant ainsi au reflux du contenu gastrique.
2C. LA TENTE DU CERVELET
Cette aponévrose n’a rien de musculaire. Elle isole le cervelet du reste de la cavité cérébrale. La tente participe aux mouvements unitaires du mécanismes respiratoire crânien en guidant et en limitant le mouvement des os notamment le sphénoïde et l’occiput. De ce fait, elle est concernée dans l’équilibre des tensions réciproques intracrânienne. De plus, ce diaphragme est impliqué dans la motilité du système nerveux central.
De par sa position anatomique, la tente du cervelet aura un impact direct sur certains sinus veineux :
1)Le sinus droit situé à la jonction de la faux du cerveau et de la tente du cervelet.
2)Les sinus transverses situés dans la partie squameuse de l’occiput à l’intérieur de l’attache de la tente du cervelet.
3)Les sinus pétreux supérieurs qui cheminent du sinus caverneux jusqu’au sinus latéraux, à l’intérieur du bord fixe de la tente, le long du rebord pétreux.
Finalement, une tente ayant une bonne vitalité assure l’homéostasie du corps par les centres nerveux situés au tronc cérébral, au troisième ventricule, au quatrième ventricule et à l’hypothalamus.
3.CONSÉQUENCES DES LÉSIONS AUX DIAPHRAGMES
3A. PELVIEN ET THORACIQUE
Les principales altérations mécaniques que peuvent subir ces deux régions sont les hernies et les éventrations.
Les hernies sont caractérisées par l’issue des viscères abdominaux et pelviens hors des parois naturelles par un orifice généralement assez limité. Les éventrations sont caractérisées par l’issue de ces mêmes viscères hors des limites normales de l’abdomen par refoulement d’une paroi distendue ou amincie.
Ces deux pathologies sont généralement classifiés en hernies hiatales, congénitales par les coupoles, traumatiques, par la fente de Larrey ou en éventrations diaphragmatiques.
Une lésion d’un des deux diaphragmes ou les deux amènent directement à des troublent graves de pressions abdominales et/ou thoraciques. Ainsi, il y aura descente ou compression des organes du thorax, de l’abdomen ou du bassin. Il est facile de comprendre que tout ceci amène des problèmes fonctionnels et mécaniques importants.
Par exemple, un foie engorgé peut augmenter la pression abdominale et à la longue bloquer le diaphragme thoracique en lésion d’expire. De la même façon, une ptose d’organes abdominaux ou une descente des organes du petit bassin peut abaisser les diaphragmes thoracique et/ou pelvien et ainsi provoquer des lésions d’inspire ou d’expire. Il faut dire que le stress, ressenti par un individu, à lui seul peut causer assez de tension au niveau des diaphragmes pour les amener en lésion.
Des distensions du diaphragme pelviens conduisent, chez la femme, à une descente des organes génitaux internes. De telles distensions peuvent survenir en particulier après un accouchement. Il faut aussi toujours penser qu’au cours de l’accouchement peuvent se produire des déchirures du muscles releveur de l’anus et, par là, des lésions du diaphragmes pelvien. De telles lésions peuvent également provoquer des problèmes urinaires importants et bien sûr des problèmes génitaux.
Une lésion des temporaux en rotation externe peut venir perturber l’équilibre des membranes intra-crâniennes en induisant une tension sur la tente du cervelet. Il faudra à ce moment les normaliser.
Des distensions du diaphragme pelvien conduisent, chez la femme, à une descente des organes génitaux internes. De telles distensions peuvent survenir en particulier après un accouchement. Il faut aussi toujours penser qu’au cours de l’accouchement peuvent se produire des déchirures du muscle releveur de l’anus et, par là, des lésions du diaphragme pelvien.
4.NORMALISATION DES DIAPHRAGMES
4A. PELVIEN
La normalisation du diaphragme pelvien est assez simple. Deux situations se présentent où nous avons besoin de procéder à la normalisation c’est-à-dire lorsque ce diaphragme est en lésion d’inspire ou d’expire.
Patient :
Pour ces deux normalisations, le patient est en décubitus dorsal et la façon d’atteindre la structure à la palpation est la même. Premièrement, le patient fait une flexion de la hanche et du genou à 45o.
Thérapeute :
Dans cette position, le thérapeute qui est du coté de la lésion, trouve l’ischion avec sa main caudale (cette main servira tout au long du traitement) et suit ce dernier de façon médiale. Lorsque notre main est perpendiculaire au sol, nous entrons en direction céphalique jusqu’à l’atteinte du diaphragme. À ce moment le patient peut redescendre la jambe. Il est important que le thérapeute soit à l’aise.
Action :
En écoute, nous sentons bien la descente et la remontée du diaphragme. Pour la lésion d’inspire, (diaphragme pris en bas) la normalisation est simple et elle ne constitue qu’à accompagner délicatement la structure vers le haut lors de l’expire. Ainsi, petit à petit, en faisant bien respirer le patient, nous gagnons du terrain vers la normalisation. Nous sentirons un relâchement graduel. Nous pourrions faire retenir la respiration du patient à l’inspire et attendre le relâchement.
Pour la lésion d’expire (diaphragme pris en haut), nous utiliserons un pompage pour normaliser. Dans les mêmes paramètres que ci-haut, nous sentons bien l’expire et lors du début de la descente du diaphragme, nous pompons en retirant de façon rapide notre main (il faut garder le contact avec le diaphragme). Ceci appel les muscles vers le bas donc vers la correction. Il faut répéter plusieurs fois jusqu’au relâchement souhaité. Sinon, en position d’écoute, nous pourrions demander un blocage de la respiration à l’expire et attendre le relâchement des tissus de façon semblable à la technique précédente.
Il est très important de retester après chaque normalisation. Il faut également pour les trois diaphragmes, procéder aux normalisations des deux cotés.
4B. THORACIQUE
Plusieurs techniques sont possibles. Le pompage du diaphragme, le diaphragme lift, la normalisation du diaphragme assis selon Mme Frymann, une technique plus spécifique aux piliers (L.P.D.) et la technique du pilote automobile en décubitus de L.-P. Desjardins.
Diaphragme lift :
Les positions du sujet et du thérapeute sont les mêmes pour le diaphragme lift que celles du pompage. Cependant, nous devons amener les côtes vers le haut et le dehors lors de l’inspire, maintenir à l’expire, répéter trois ou quatre fois et au début du dernier expire il faut rapidement pousser nos mains vers le bas en accompagnant la respiration du patient. Cette technique est très semblable à la précédente en ce quelle peut être considéré comme un pompage du muscle.
Techniques supplémentaires :
Les deux techniques démontrées par L-P. Desjardins sont très efficaces. Pour réaliser la technique plus spécifique aux piliers, le patient doit être assis en bout de table. Le thérapeute se place au coté du sujet (les deux cotés doivent être fait) et place ses pouces sous les côtes latérales de façon à atteindre le diaphragme. Ensuite il doit entrer médialement en suivant le mouvement de la respiration du patient. En même temps, le patient fait un side-bending à l’expire pour permettre au thérapeute d’aller encore plus loin. Faire trois ou quatre fois jusqu’au relâchement souhaité.
Finalement, la dernière technique est simple, mais très efficace. Le patient est en décubitus et respire profondément. Le thérapeute est debout à la tête du patient et agrippe fermement la peau de chaque coté de l’appendice xiphoïde. Il la soulève et la déplace de gauche à droite plusieurs fois. Il est important d’encourager le patient dans ses expirations et de bien maintenir la peau soulevée. Ceci étire toutes les fibres du diaphragme pour avoir un relâchement subséquent. Tenir jusqu’au relâchement.
BIBLIOGRAPHIE
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Bouchet A., Cuilleret J. : Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. Éditions SIMEP. Paris, 1991.
Anson B. J., McVay C. B. : Surgical anatomy. W.B. Saunders Company. Toronto, 1971.
Léger L.: sémiologie chirurgical. Masson et Compagnie. Paris, 1970.
